|
|
|
ARTHROGRYPOSIS MULTIPLEX CONGENITA – AMC Q 74.3 NIVELJÄYKISTYMÄ
Synnynnäinen monioireinen nivelten jäykistymäsairaus, arthrogryposis multiplex congenita (amc) joka on saanut nivelissä esiintyvien virheasentojen mukaan. Niveljäykistymäsairaus eli arthrogrypoosi on yhteisnimitys n. 150 eri sairaudelle, joista kullakin on omat ongelmansa, hoitotapansa, ennusteensa ja periytymistapansa. Niveljäykistymälle on ominaista useissa eri nivelissä esiintyvät jäykistymät ja virheasennot. Nämä virheasennot voivat esiintyä ylä- tai alaraajoissa ja usein oireita on sekä ylä- että alaraajoissa. AMC on harvinainen sairaus, sillä sitä ilmenee Suomessa 1 - 6 vastasyntyneellä lapsella. Karkeasti arvioiden Suomessa on noin 100 arthrogrypoosista sairastavaa henkilöä. Vuosittainen uusien tautitapausten määrä vaihtelee paljon: joinakin vuosina on todettu niinkin paljon, kuin 5 – 6 uutta tapausta ja joinakin vuosina ei yhtään. Syytä tähän vaihteluun ei tiedetä – muualla maailmassa on todettu tämä sama ilmiö. AMC –termi muodostuu sanoista:
SYYT Niveljäykistymän vaikeusaste ja muiden niveloireiden esiintyvyys vaihtelevat. Niveljäykistymä voi kehittyä neljästä eri perussyystä:
1. lihastaudista eli myopatiasta 2. hermotaudista eli neuropatiasta 3. sidekudossairaudesta 4. ulkonaisesta mekaanisesta syystä.
Kolme ensimmäistä liittyvät perintötekijän mutaatioon, eli geenivirheeseen. Mekaaninen syy puolestaan on voinut olla pienikokoinen ja epänormaalin muotoinen kohtu tai niukka lapsiveden määrä, joiden seurauksena sikiön jäsenet ovat joutuneet pitkäaikaiseen puristukseen. Niveljäykistyvän tunnetuin ryhmä on DAN, jossa oireet eli niveljäykistymät ilmenevät sormi- ja rannenivelissä sekä varpaissa ja nilkoissa, joskus lonkkanivelissä.
Klassisessa arthrogrypoosissa on muutoksia lihaksissa ja usein myös eri lihasryhmien hermotus on poikkeava. Tämä poikkeavuus voidaan todeta EMG-tutkimuksissa (lihasten sähköimpulssien rekisteröiminen). Tyypillinen löydös on selkäytimen motoristenhermojen (ns. alfa-motoneuroninen) segmentaalinen toimintavajaus tai kokonaan toimimattomuus. Lihaksissa esiintyvät muutokset (lihasten pienikokoisuus, lihaskudoksen korvautuminen sidekudoksella ja lihassyiden rakenteiden poikkeavuus) johtuvat tästä poikkeavasta hermotuksesta. Pohjimmiltaan voidaan myös nivelten virheasentojen syynä pitää tätä poikkeavaa lihastoimintaa, koska sikiökaudella syntynyt lihasepätasapaino ja puuttuva liike johtavat väistämättä nivelten virheasentoihin ja niveljäykistymiin. Syitä on epäilty olevan useita: sikiön virusinfektio, sikiön hapensaannin häiriö, ulkoisia epäsuotuisia tekijöitä mm. kohonnut lämpötila ja erilaiset kemialliset aineet. Syntynyt epämuodostuma voi aiheutua useasta eri tekijästä ja se on luultavasti myös usean tekijän yhteisvaikutuksen seuraus.
Arthrogrypoosiin ei liity yleensä sisäelinten epämuodostumia eikä aivojen kehityshäiriöitä. Tauti ei ole etenevä, mutta korjatut virheasennot voivat kasvun myötä palautua. Psyykkinen ja sosiaalinen kehitys on normaalit.
OIREET AMC:lle on ominaista jo syntymästä asti ilmenevat monilukuiset niveljäykistymät (kontraktuurat) ja epamuodostumat (anomaliat). Yleisimmät niveljäykistymän aiheuttamat muutokset lihaksissa ovat lihasten pienikokoisuus, lihaskudoksen korvautuminen sidekudoksella ja lihassyiden rakenteiden poikkeavuus.
ALARAAJAT: - Klassisessa arthrogrypoosissa, hyvin monessa nivelessä on poikkeavuutta ja vaikeusaste vaihtelee. -Lonkkanivelissä on lähes aina (n. 80 %) muutoksia, yleensä molemmissa lonkissa. Lonkkanivel on pois sijoiltaan, erittäin jäykkä ja lisäksi lonkkamaljakko on useimmiten vajaakehittynyt.
- Polvissa muutokset ovat myös yleensä symmetriset. Polvien kohdalla voidaan eritellä kaksi erilaista virheasentoa: polven jäykistyminen koukkuasentoon tai ojennettuun asentoon. Liikerata polvissa voi olla hyvin pieni, tai asento ja liike olla poikkeavaa. Usein on myös rakenteellisia muutoksia (nivelpintojen muodossa, nivelkapselissa ja nivelsiteissä).
- Jalkaterissä yleisin virheasento on kampurajalka-deformiteetti. Se eroaa tavallisesta kampurajalasta siten, että se on paljon jäykempi ja vaikeammin hoidettava.
- Skolioosi tavataan noin 20 %:lla arthrogrypoosista sairastavista Lihasepätasapaino on arveltu olevan pääsyy tämän virheasennon syntyyn. Skolioosi on usein hyvin huomattava ja se on poikkeuksellisen jäykkä.
YLÄRAAJAT: - Noin 50 %:lla on muutoksia alaraajojen lisäksi myös yläraajoissa.
- yläraajojen liikerajoitukset ja virheasennot
- kyynärnivelissä jäykistyminen ojennukseen - olkapäät kiertyvät sisäänpäin - hauislihaksessa toiminnan puutos - kyynärnivel voi jäykistyä koukkuun
- ranteiden ja sormien koukistuminen, peukalo kääntynyt kämmentä vasten.
- Niveljäykistymä voi aiheuttaa myös lihasmassan puutosta tai ihopoimuja voi olla poikkeavasti. Usein esiintyy myös pienileukaisuutta, mikrognatiaa. Lisäoireina voi olla kitalakihalkio, sydänvika, virtsa-sukupuolielinten epämuodostumia ja rintakehän epämuodostuma. Niveljaykistyma on joskus vain kasissa ja jaloissa, useimmiten kuitenkin symmetrisesti molemmissa. Niveljaykistyma ei ole etenevä sairaus.
HOITOParantavaa hoitoa niveljäykistymään ei ole. Leikkaushoidot suunnitellaan aina yksilöllisesti. Erityisesti kasien ja jalkojen toimivuutta voidaan parantaa leikkauksilla. Ensimmäiseksi pyritään korjaamaan jalkojen virheasennot. Yläraajojen leikkauksissa ollaan pidättyväisempiä, sillä lapsi pystyy korvaamaan puuttuvia toimintoja käyttämällä kasiaan tavallisesta poikkeavalla tavalla. Usein saattaa käydä niin, että leikkauksella parannettava toiminta jättää jonkin toisen tärkeän osan toiminnasta pois. Leikkaushoidoista suurin osa tehdään lapsuusiässä, mutta myöhemminkin voidaan joutua tekemään korjaavia toimenpiteitä. Alaraajojen myöhäiskorjausleikkaukset ovat tyypillisimpiä, sillä nivelten virheasennot palautuvat herkästi kasvun myötä; Skolioosin, eli selkärangan vääntymisen hoidossa käytetään korsettihoitoa.
Hoidon soveltamisessa yksilöllisyys on kaikkein tärkeintä. Aktiivisen kuntoutuksen merkitystä ei voida korostaa liikaa, mutta tärkeää on myös liikuntarajoitusten hyväksyminen ja lähiympäristön muuttaminen siten, että arthrogrypoosista sairastava ihminen pystyy itsenäisesti tulemaan toimeen mahdollisimman hyvin. Hoidon tavoitteena on mahdollisimman itsenäisesti toimeentuleva ihminen, jolla on mahdollisuuksia osallistua työelämään ja erilaisiin sosiaalisiin aktiviteetteihin. Seurantatutkimukset täällä alalla ovat osoittaneet, että tämä on realistinen tavoite.
Jerker Södergård LL, kirurgian, ortopedian sekä lasten kirurgian erikoislääkäri 24.09.2002
AMC vaikuttaa hyvin eritavoin eri ihmisiin. Tämä johtuu siitä, missä kehitysvaiheessa sikiön liikkeet kohdussa ovat, syystä tai toisesta (kts. aiemmin mainitut neljä perussyytä), rajoittuneet tai pysähtyneet. Ensimmäisten 12 raskausviikon aikana kehittyvät sisäelimet. 9. raskausviikolla käsivarret ja jalat alkavat kehittyä. Joten, kun vauvan liikkeet loppuvat eri kehitysvaiheessa vaikutus kohdistuu eri osiin kehoa. Jos liikkeet rajoittuvat: 8. raskausviikolla → vaikutus kohdistuu leukaan 9. raskausviikolla → vaikutus kohdistuu yläraajoihin 10. raskausviikolla → vaikutus kohdistuu ylä- ja alaraajoihin 11. raskausviikolla → vaikutus kohdistuu alaraajoihin
AMC vaikutta niveliin, mutta monet ihmiset ovat vakuuttuneita, että muita oireita ovat esim.
Lähde: The Arthrogryposis Group (TAG) Perinnöllisyys
MITEN PERINNÖLLISYYS ILMENEE? Sairauden perinnöllisyys voi tulla ilmi mm. siten, että terveille vanhemmille syntyy kaksi tai useampia samaa sairautta sairastavaa lasta tai siten, että sairaalle vanhemmalle syntyy samaa sairautta sairastava lapsi. On myös mahdollista, että lapsen sairaus on perinnöllinen, vaikka suvussa ei kenelläkään muulla sitä ole. Eräät perinnölliset sairaudet voivat ilmetä vain poikalapsissa tai miehissä. Nämä hieman monimutkaiset ja pohtimista vaativat vaihtoehdot kuuluvat sairauksien periytymissääntöihin ja osoittavat, että arthrogrypoosin eli nivelkoukistuman perinnöllisyys on huolella jokaisessa perheessä selvitettävä erikseen.
MITEN NIVELKOUKISTUMAN PERINNÖLLISYYS ON SELVITETTÄVISSÄ? Ensinnäkin on tärkeää selvittää, onko sairastuneella sukulaista, jolla on sama sairaus. Tämä on helppoa, jos sama sairaus on toisella vanhemmista tai jollakin sisaruksista. Jos sitä vastoin suvussa huhupuheena kerrotaan nivelsairaasta lapsesta tai aikuisesta, on selvitys hankalampi. Hoitavan lääkärin tai perinnöllisyyslääkärin tulee antaa ohjeet, millaista nivelsairautta sukuselvityksessä tulisi kysellä. Useimmiten vain perhe voi tehdä tämän alustavan selvityksen. Vasta kun mahdollisesti sairas sukulainen on tullut tietoon ja kun häneltä tai hänen omaisiltaan on saatu lupa sairaskertomustietojen kokoamiseen, lääkäri voi suorittaa perusteellisen sukuselvityksen.
Toinen selvitettävä seikka on, mistä nivelkoukistumasairaudesta on kyse. Tämä tarkoittaa sairauden oireiden ja syyn mukaisen lääketieteellisen nimen eli diagnoosin varmistamista. Sen voi yleensä suorittaa vain lääkäri, jolla on käytettävissään lääketieteelliset julkaisut ja tiedostot. Nivelkoukistumasairaus eli arthrogrypoosi on näet yhteisnimitys n. 150 eri sairaudelle, josta kullakin on omat ongelmansa, hoitotapansa, ennusteensa ja erityisesti periytymistapansa. Kun nivelkoukistuma ilmenee yhdellä lapsella 10 000:sta 50 000:een vastasyntyneestä eli Suomessa syntyy 1 - 6 sairasta lasta vuodessa, kyse on hyvin harvinaisesta sairaudesta. Suurin osa nivelkoukistumasairauksista luetaan nykyisin perinnöllisten sairauksien ryhmään.
ARTHROGRYPOOSIN PERIYTYMISSÄÄNNÖT Kun nivelkoukistuma on perinnöllinen, sen ilmeneminen suvussa noudattaa Mendelin periytymissääntöä. Sairaus johtuu perintötekijän virheestä eli mutaatiosta. 150:n eri nivelkoukistuman joukossa on vallitsevasti, peittyvästi, ja sukupuoleen sidotusti periytyviä muotoja. Kun nivelkoukistuma johtuu kromosomien lukumäärän tai rakenteen virheestä, sillä on tai ei ole uusiutumisriskiä perheen seuraaville lapsille.
Vallitseva periytyminen Vallitseva periytyminen merkitsee sitä, että jokainen mutaation saanut on samalla saanut sairauden. Koska hänellä kromosomiparissaan on jälkeläisilleen annettavana joko terve tai virheellinen perintötekijä, seurauksena jälkeläisillä on 50% sairastumisriski. Käytännössä sairaus ilmenee perättäisissä sukupolvissa, vaikkakin joskus harvoin yksi sukupolvi voi jäädä väliin. Vallitsevasti periytyvä mutaatio voi myös syntyä jommankumman terveen vanhemman sukusoluissa, jolloin nivelkoukistumaa ei ilmene edellisissä sukupolvissa; sairaan sisaruksilla on hyvin pieni sairastumisriski.
Peittyvä periytyminen Peittyvä periytyminen merkitsee sitä, että mutaation kantaja ei ole sairas. Kun kaksi mutaation tervettä kantajaa saa lapsen, hän sairastuu, mikäli saa molemmilta vanhemmilta samanaikaisesti mutaation. Tämän tapahtuman todennäköisyys on heidän jokaisella lapsellaan 25 %:n suuruinen. Samaa mutaatiota kantaakseen vanhemmat ovat usein kaukaista sukua keskenään. Käytännössä peittyvästi periytyvää nivelkoukistuman muotoa ei yleensä ilmene suvun aikaisemmissa eikä myöskään myöhemmissä polvissa. Erityisen tärkeää on tietää, että nivelkoukistumaa itse sairastavan jälkeläiset ovat yleensä terveitä, vaikka ovatkin mutaation kantajia, mikä on erona vallitsevaan periytymistapaan verrattuna.
Sukupuoleen liittyvä periytyminen Sukupuoleen liittyvä periytyminen johtuu siitä, että mutaatio on naisen sukukromosomissa X. Koska naisella on kaksi X-kromosomia, hän ei nivelkoukistumaan sairastu. Jos hän antaa jälkeläiselleen sen X-kromosomin, jossa mutaatio sijaitsee - tähän on 50 % mahdollisuus -, tyttölapsesta tulee hänen kaltaisensa terve mutaation kantaja; poikalapsi puolestaan sairastuu nivelkoukistumaan. Kun hän puolestaan saa jälkeläisiä, hän aina antaa mutaation kuljettavan X-kromosomin tyttärelleen, joka ei kuitenkaan sairastu, vaan tulee mutaation kantajaksi. Sairas mies ei voi antaa sairasta X-kromosomia pojalleen, ja siksi pojat ovat aina terveitä. Siis - nivelkoukistumaa sairastava mies ei voi saada sairaita jälkeläisiä.
Tavallista suurempi alttius nivelkoukistumaan perheessä johtuu usean altistavan perintötekijän yhteisvaikutuksesta. Ulkonainen tekijä on usein lisävaikuttaja. Tässä tilanteessa sairaan lapsen vanhempien riski saada toinen sairas jälkeläinen on 3 - 5 %:n luokkaa eli varsin pieni. Samansuuruinen on nivelkoukistumaa sairastavan omien jälkeläisten sairastumisriski.
Esimerkkinä hermo-lihasperäisestä sairaudesta on synnynnäinen myastenia, jossa perintötekijän mutaatio aiheuttaa hermoärsytyksen välittäjäaineen, asetyylikoliiniesteraasin, puutoksen. Tästä seurauksena hermosto ei säätele lihaksen toimintaa, jolloin halvauksen tapainen tila johtaa lihaksen kutistumiseen ja nivelkoukistumaan. Myastenia periytyy peittyvästi. Sidekudostautiperäisenä nivelkoukistumasairautena voisi olla synnynnäinen kontrakturaali araknodaktylia, johon sormien ojennusjäykkyyden lisäksi kuuluu muidenkin nivelten liikerajoitukset, selkärangan vääntymä ja joskus sydämen ja verisuonten kehityshäiriö. Periytymistapa on vallitseva. Larsenin oireyhtymä aiheuttaa vaikeita nivelten ojennus- ja koukistusjäykistymiä sekä nivelten sijoiltaan menoja, selkärangan vääntymiä, kuulon heikkoutta ja erikoiset kasvon piirteet. Oireyhtymän täytyy olla ainakin kaksi eri sairautta, sillä sekä vallitseva että peittyvä periytymistapa on havaittu.
Uusin nivelkoukistumaluokittelu vuodelta 1996 on keskittynyt synnynnäisten raajojen äärinivelten eli käsien ja jalkaterien sairauksien eli distaalisten arthrogrypoosien erottamiseen toisistaan. Näistä tunnetuin ja parhaimmin tutkittu muoto on DA1, jossa sairauden oireet, nivelkoukistumat, ilmenevät vain sormi- ja rannenivelissä sekä varpaissa ja nilkoissa, joskus lonkkanivelissä. Lapsella ei siis ole mitään muita sairauden aiheuttamia oireita tai kehityshäiriöitä. Kaikissa muissa kahdeksassa muodossa, joiden lyhenteet ovat DA2 - DA9, raajojen äärinivelten koukistumissa on muidenkin elinten oireita.
UUSIUTUMISRISKI? Miten menetellä, kun haluaa nivelkoukistuman perinnöllisyyden ja uusiutumisriskin selvittelyä? Edellä on esitelty vain muutamia nivelkoukistumaa kuvaavia sairauksia, joista sairaan vastasyntyneen tautimutaatio on pyrittävä erottamaan. Useimmiten erottaminen on tehtävä sukuselvityksen ja lääketieteellisen tutkimusten perusteella. Se ei tällä hetkellä aina onnistu. Monissa sairauksissa viime vuosien perintötekijätutkimus on selvittänyt virheellisen perintötekijän tarkan paikan ihmisen kromosomeissa ja muutamassa sairaudessa perintötekijä ja siinä oleva virhekin on jo tunnistettu.
Kuten edellä on jo sanottu, selvittely edellyttää hoitavan lääkärin, esim. lastenlääkärin, ortopedin, neurologin ja perinnöllisyyslääkärin yhteistyötä. Niinpä yksinkertaisinta on pyytää hoitavalta lääkäriltä lähete perinnöllisyyslääketieteen laitokseen, joita on jokaisessa yliopistollisessa keskussairaalassa sekä Väestöliitossa ja Folkhälsanissa. Näihin voi perhe ja tietoa haluava myös itse ottaa yhteyttä.
dosentti Ilkka Kaitila, lastentautien ja perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri HYKS:n Perinnöllisyyslääketieteenlaitos 24.09.2002
Sanastoa
Myopatia - Lihastauti Neuropatia - Ääreishermojen tauti Mutaatio - Muutos perintötekijässä Myastenia - Lihasheikkous Motorinen - Liikkeisiin liittyvä Kontraktuura - Koukistuma Araknodaktylia - Hoikkasormisuus/-varpaisuus Skolioosi - Selkärangan vääntymä Kampurajalka - Synnynnäinen epämuodostuma, jossa normaalia pienempi jalkaterä on kireässä varvasasennossa, kantapää suuntautuu ylöspäin ja sisäänpäin, jalkaterän etuosa on kiertynyt sisäänpäin ja pohje on alikehittynyt
Kromosomi - Perintötekijät sisältävä tuman osa Lihasbiopsia - Koepala ENMG-tutkimus - Sähköinen hermolihastutkimus MRI-tutkimus – Magneettiröntgenkuvaus
|
